✍ 碧琴司の →ße

兩年前，慢性腎衰竭超過牙疾，躋身全民健保門診支出的最大宗之後，腎臟疾病目前每年要耗用健保門診將近一成的資源，急診、住院的洗腎支出更多。根據健保局統計，台灣領有重大傷病卡的洗腎病人數現已突破六萬，全國大小洗腎中心已超過四百所，連部分鄉鎮的農會也成為洗腎地點；美國腎臟登入系統多年前即已顯示，台灣洗腎的盛行率和發生率全球第一，這個汙名已延續多年，儼然成為國人健康的恥辱。

洗腎的盛行率和發生率會如此之高，與台灣的慢性腎臟病盛行率偏高直接相關。國家衛生研究院學者溫啟邦曾做過大型分析，顯示台灣成人罹患慢性腎臟性疾病患者高達百分之十二，非但遠高於世界各國，即使其他同文同種的華人地區，也瞠乎其後；更嚴重的是，病人中有許多尚不自知。無論就捍衛國人健康，或節省公衛資源的角度而言，這種現象都值得執政當局正視，將之視為繼Ｂ型肝炎之後，下一個亟需全力以赴的公衛課題。

台灣曾是B型肝炎肆虐地區，但經政府最高層級介入，全面推動教育宣導與醫療照護，並自民國七十三年開始接種肝炎疫苗後，非但Ｂ型肝炎帶原的人數已大幅下降，連帶而來的肝炎、肝硬化及肝癌病例也隨之劇減；率先實施嬰幼兒全面接種Ｂ型肝炎疫苗的措施，更成為國際間耀眼的公衛成就。腎臟是人體內清除代謝廢物的主要器官，重要性不亞於肝臟；而就健保的財務負擔而言，快速增加的慢性腎臟疾病及洗腎病人，其嚴重程度更甚於肝病。

尤有甚者，曾有研究指出，台灣自民國八十四年實施全民健保後，末期腎臟疾病患者快速增多，目前洗腎人口竟比實施健保前一年成長了四倍之多；因此，研究結論認為：健保制度改變了台灣末期腎臟疾病的流行病學趨勢，致使洗腎發生率和盛行率高居世界第一。近年來，台灣的全民健保制度迭獲國際稱譽，並成為許多友邦推動健康保險制度的重要參考，豈能容許這樣的汙名存在？針對腎臟疾病建立國家級防治計畫，擬定全盤性的防治對策，降低國人的腎臟疾病發生率，實已成台灣公共衛生的當務之急。

近年來，衛生署國民健康局雖曾陸續提出大型腎臟疾病防治保健計畫，鼓勵醫療院所加入腎臟病健康促進機構，成立慢性腎臟疾病衛教門診等，腎病防治工作多侷限在醫療院所與病人間，所能發揮的效果難免有限；譬如近來行政院正面向地下電台宣戰，準備全面查緝偽藥販售宣傳，即非衛生署單一機關所能為力。

地下電台以叫賣方式販售不明草藥及偽劣藥物，已行之有年，雖然衛生署不斷開出罰單，但因藥品利潤遠高於罰金，地下電台多我行我素，非但無視於電信法及藥事法的管制，更造成不少民眾錯誤的用藥習慣，進而戕害許多人的健康。醫界早已知道，過度用藥與慢性腎病的關係十分密切。網路、廟宇及國術館也常涉及類似違法販藥的行為。

再者，分析顯示，台灣尿毒症的發生率前三名是台南市、高雄市和嘉義市；盛行率（指存活病例）前三名則為台南市、嘉義市和高雄縣；雖然已有研究發現，雲嘉南地區四十歲以上民眾體內的汞、砷及鉛等重金屬平均含量，都比其他地區高出兩倍，但重金屬含量過高是腎臟疾病偏高的主因嗎？尿毒症發生率何以有南北差異？另類療法與慢性腎臟疾病有關嗎？許多問題都仍待學界進一步探索。如果無法釐清真正的致病源，醫療照護及教育宣導都將淪為只是治標。

包括全面查緝非法販售不明藥品的管道、深入追蹤腎臟疾病的各種致病源，以及對腎臟疾病的高危險群人口展開全面篩檢、對全民推動大規模的教育宣導，乃至對相關法令的修正等，政府應有對腎病全面宣戰的雄心，縝密規畫出國家級的防治計畫，結合各部會力量，給予必要的經費支援，才可能充分抑制國內慢性腎臟病及洗腎的高盛行率，讓台灣從而擺脫汙名，也讓國人擺脫洗腎的噩夢。

上周四行政院會中吳揆宣布，要全面打擊地下電台販售不明草藥及偽劣藥物，因台灣洗腎每年用掉健保三百億元，而國人愛用草藥偏方是腎衰竭及洗腎的罪魁禍首。

打擊及取締偽劣藥，絕對是對的國家政策，但如果不去釐清台灣洗腎率全球第一的真正原因，我擔心甚或預測，即使偽劣藥取締或改善了，台灣洗腎率仍會是全球前茅，健保洗腎負擔仍會居高不下。

在六、七年前，國衛院許志成醫師及溫啟邦研究員相繼發表了相似的研究報告，認為台灣是全世界慢性腎病及洗腎率最高的國家。隨後，有關草藥與偽劣藥是主因的說法就開始盛行。可是，當時我看了研究報告，發現全世界慢性腎病及洗腎最高比率的前三名分別是台灣、日本及美國，以及緊接著是歐美國家後，我就當場指出，這樣的研究結論有偏頗之嫌。

原因是，只有洗腎醫療好的國家，才會把資料送去國際洗腎聯盟組織登錄，所有全世界醫療差的國家，因而沒有一個在百名之內。這分報告反而反應出台灣健保的驕傲，因為只有醫療好及實施健保的國家，慢性腎病才可能被及早診斷，末期腎病病人才可能接受洗腎，也才可能有好的生活品質。

在健保實施前，台灣洗腎率是比其他先進國家差很多的，也不可能像現在名列前茅。沈富雄醫師是推動台灣洗腎的功臣，他甚至因攜帶洗腎用的紅血球生成激素回台而被捕入獄。

台灣洗腎率增加的原因有幾項因素，包括高血壓及糖尿病病人在廿年間增加五倍，應是主因。其他如洗腎條件的放寬，甚至很多其他末期病人發生多重器官衰竭的也接受洗腎，都是可能的原因。

有關中草藥使用引起的急慢性腎衰竭是一個原因，但與上述糖尿病、高血壓、洗腎條件放寬、及末期病人洗腎等相較，應只佔較少比率。很多原來就有腎病或糖尿病的病人，因西醫治療不佳才會回頭尋求中草藥，如今竟倒果為因，將造成政府政策的錯誤。

台灣健保用藥最高的前三名皆是三高藥，即高血壓、高血脂、及高血糖，這三高疾病及癌症才是台灣洗腎及健保的主要問題，政府應針對三高及癌症進行預防保健才是正途。三高發生率一旦降低或控制良好，洗腎率自然下降。癌症病人末期是否須洗腎也是可以討論的課題。

三高及癌症已好幾年高居台灣前十大死因的八項，隨國人經濟富裕及飲食過量，這些疾病將愈來愈嚴重。但慶幸地是，三高及癌症皆可經飲食及運動去預防及調控，西方國家已將這些預防醫學列入健保政策，希望能將疾病的控制由治療移為預防，釜底抽薪才是挽救健保及醫療的正道。